Site officiel de la mairie de Vieille Eglise en Yvelines - Demande d'opération Tranquillité Vacances

(*) Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires

Fiche de surveillance des habitations

Civilité

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

E-mail (*)

Date de départ (*)

Date de retour (*)

Quelqu'un est-il autorisé à pénétrer à l'intérieur de votre propriété ? (*)

Oui Non

Si oui, indiquez :

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Personne à prévenir en cas d'incident

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

Lieu de contact pendant votre absence

Nom (*)

Prénom (*)

Adresse (*)

Téléphone (*)

Observations particulières

Observations

Le jardin de la propriété est-il accessible ? (*)

Oui Non

Autorisez-vous la Police ou la Gendarmerie à pénétrer sur votre propriété et éventuellement, en cas d'effraction,

à l'intérieur de votre habitation ? (*)

Oui Non

Je reconnais que la présente demande n'engage d'aucune manière la responsabilité de la commune en cas de cambriolage, d'intrusions ou d'incidents divers. (*)


Tapez les caractères qui s'affichent dans l'image (*)

Données personnelles

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant. Vous pouvez demander, par simple lettre en mairie.
En aucun cas une demande ne peut être prise par téléphone.